טוען יצחק, רזצ'יק, רז חוקר התאונות הראשי במשרד התחבורה, לאחר שביצע בדיקות ראשוניות של נסיבות נחיתת החירום של מטוס אלקטרה איירווייז בחירום 3 בנתב"ג
לאחר בדיקות ראשוניות של נסיבות נחיתת חירום 3 של אלקטרה איירווייז עדיף היה שלא לדחות את בדיקה כן הנסע של מטוס אלקטרה לסוף כמות הדלק, טוען יצחק, רזצ'יק, רז חוקר התאונות הראשי במשרד התחבורה, שביצע, בתיאום עם חוקר לשכת החקירות הגרמנית (BFU – Bureau of Aircraft Accident Investigation) את הבדיקות. לדבריו, דחיית הבדיקה אינה מאפשרת זמן לשיקול באשר לאופן ההיערכות ומותירה למעשה את הבחירה בציפייה לתרחיש החמור ביותר.
ביום שני השבוע בשעה 16:22 ביצע מטוס בואינג 737-400 של חברת אלקטרה איירווייז נחיתת חירום 3 בנתב"ג. במטוס היו 146 נוסעים ו-7 אנשי צוות (3 טייסים ו-4 דיילים). המטוס המריא משדה התעופה של קלן בגרמניה, כארבע וחצי שעות קודם לכן. בעת המראתו התפרק צמיג מספר 1, הצמיג השמאלי בכן הנסע הראשי השמאלי, מבלי שהטייס זיהה זאת והוא קיפל גלגלים כרגיל. לאחר ההמראה, נמצאו על המסלול שאריות צמיג וחלקי מבנה, שדווחו כשאריות של שני צמיגים ראשיים – מידע זה דווח לטייסים, שהחליטו, בהעדר חיוויים מחשידים, להמשיך בטיסה לכיוון היעד – נתב"ג.
החוקר הראשי קיבל דיווח על האירוע מחוקר ה- BFU הגרמני, ברר את פרטי הטיסה עם מבצעים נתב"ג ועדכן את מנהל נתב"ג. לאחר תדרוך שהתקיים במגדל, בשיתוף עם החוקר הראשי, הוכרז מצב חירום 2, שהוגבר אח"כ לחירום 3 ובהתאם נערכו כוחות הכיבוי וההצלה בנתב"ג וחיל האוויר הופעל כדי לסייע באבחון מצב המטוס באמצעות מטוס קרב, שילוו את מטוס הנוסעים המצטרף.
הטיסה לישראל נמשכה סביב ארבע וחצי שעות, בגובה בשיוט של 31,000 רגל והמטוס הגיע לנחיתה עם 28 טון דלק, בהעדר יכולת לרוקן דלק באוויר בדגם מטוס זה. לקראת הנחיתה הוברר, כי במטוס צמיג אחד קרוע לחלוטין, השמאלי בכן נסע שמאל, והנחיתה עברה בהצלחה – המטוס נעצר על המסלול הנוסעים פונו בשלום באוטובוסים לטרמינל. החוקר הראשי, תחקר את הטייסים ופתח בבדיקת הכשל הטכני, עפ"י בקשת הרשות החוקרת הגרמנית. יצוין, כי האירוע קיבל הד תקשורתי רב בישראל שכלל כתבות בעיתונים ובטלוויזיה.
מסקנות ראשוניות
- ארבעת הנתיכים השלמים והתקינים שנמצאו באוגן הגלגל ואי הפעלת שסתום פריקת הלחץ יחד עם אופי סימני החום הכחולים שעל הצמיג, הצביעו על כך, כי גורם הכשל אינו המראה עם לחץ אוויר נמוך בצמיג שכשל.
- אופי קריעת הצמיג שכשל מצביע בוודאות, כי מנגנון הכשל היה "דריסה" מצד כתפי האוגן (ג'אנט) את פנים הצמיג שהיה מרוקן מאוויר, תוך שחלקים ממנו התחלו להיקרע ולהתפזר על מסלול ההמראה.
- ששת הברגים שנגזרו כשלו שלא במועד אחד אלא לאורך זמן. סביר, על פי הסימנים במשטחי השבר, כי אחד עד שניים נגזרו סופית במהלך האירוע.
- נמצאה התאמה בין גזרת ששת הברגים הגזורים, בהיקף האוגן, לבין ארבעת חלקי אטם הגומי שנקרעו באותה גזרה ואיפשרו את בריחת לחץ האוויר מהצמיג שכשל.
- בהעדר נתונים על ממצא של פגיעה בצמיג של גוף זר (FOD – Foreign Object Damage)על המסלול בקלן וסימני חדירה בצמיג, בסבירות גבוהה שהגורם לכשל אינו FOD ,אלא המראה עם צמיג אחד מרוקן מאוויר.
מנגנון השכל שזוהה:
- העדר 6 ברגים והשתחררות שאר האומים גרם למרווח קטן בין שני חצאי האוגן, בגזרת הברגים.
- בהשפעת לחץ האוויר הגבוה בצמיג, חלק זה של האטם נדחף למרווח שבין שני חצאי האוגן, נצבט ונקרע.
- כתוצאה מקריעת האטם, כל לחץ האוויר השתחרר מהצמיג, לכל המאוחר בתחילת ריצת ההמראה.
- ריצת המראה התבצעה, בפועל, ללא לחץ אוויר בצמיג שכשל, גרמה לדריסת הצמיג ע"י כתפי האוגן ולקריעתו.
- גורמי השורש לכשל: הכשל התחיל כתוצאה משילוב של שני גורמים:
- סגירה במומנט גבוה מהנדרש של האומים שגרמה לעומסי מתיחה גבוהים על הברגים, עד כי שישה מהם כשלו ונגזרו.
- שימוש באומים פסולות, ללא אבטחה עצמית, אשר גרם להשתחררות האומים כך שההידוק בין שני חצאי האוגן התרופף, ושני חלקי האוגן גרמו לעומסים על הברגים עד שחלקם כשלם שנגזרו.
- סביר להניח, כי קצב הכשל של ששת הברגים הלך והתגבר ככל שכשלו יותר ברגים. לא מן הנמנע, כי בנחיתה או בהמראות/נחיתות הבאות, האוגן היה נכשל באחת וגורם לשרשרת כשל, הן של הגלגל הסמוך והן של כן הנסע – מצב כזה עלול היה להסתיים בתאונה קשה בהרבה.
כיווני בדיקה להמשך
המנגנון שגרם לכשל של שישה מתוך 16 הברגים המהדקים את שני חלקי האוגן הוא ייחודי ונדיר ולכן חשוב וחיוני שזה ייבדק. מאחר שהאירוע ארע בגרמניה ומאחר שהנתונים הטכניים של הייצור, הטיפול והתחזוקה של אוגן הגלגל שכשל ושל ארבעת הצמיגים, לא הועברו לחוקר הראשי, ראוי שבדיקת הנושא תבוצע ע"י הרשות החוקרת הגרמנית, הגם שאפשר שזו תטיל את המשימה על החברה.
בתיאום עם החוקר הגרמני, החוקר הראשי שלח את כל 16 הברגים ועשר האומים (6 חסרים עקב העובדה שהברגים הללו נגזרו) לרשות החוקרת הגרמנית לצורך בדיקתם המטלורגית כבסיס להגדרת מנגנוני הכשל הספציפיים שלהם. לא מן הנמנע, כי ברגים נוספים, אשר נותרו שלמים לכאורה, בעלי סדקים באופן שיכול היה להוביל לגזירתם כבר בנחיתה או בהמראה הבאה ובכך לגרום לכשל מלא של כן הנסע.
בנוסף, טוען החוקר הראשי, יש מקום לבחון את ההחלטה להמשיך בטיסה לנתב"ג מאחר שבטיחותית וכלכלית נכון יותר, גם אם לא היו חיוויים ספציפיים במטוס, להישאר במהירות נמוכה עם גלגלים מטה או להוריד גלגלים ולהיבדק בראיה, כדי לקבל החלטה באשר להיקף הנזק ואופן ההיערכות לקליטת מטוס תקול כזה. דחיית הבדיקה, בפועל, לסוף הדלק, אינה מאפשרת זמן לשיקול באשר לאופן ההיערכות ומותירה למעשה את הבחירה בציפייה לתרחיש החמור ביותר.